1 Место где је дете рођено Ст.Трстеник
2 Година, месец и дан рођења 1937 год. Јуна 5 петог (23 Маја)
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) Пре подне у 10h
4 Место и храм у коме је дете крштено /
5 Година, месец и дан када је дете крштено /
6 Име детета и пол / мушки
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Склопић Добривоје и Пелагија, зем. из Ст.Трстеника И.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: 28 г. мајци: 29 г. треће
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно у браку
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио Записао: БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају
16 П Р И М Е Д Б А Умрло 10. јуна 1937 г. Свешт БорТрнавац