1. Година, месец, дан и време рођења 1948 год. сепштембра 10 - десдетог (августа 28) у 5h
2. Место, општина и срез где је дете рођено Доњ.Рибник, Почековачка, Трстенички
3. Година, месец и дан крштења 1948 год. октобра 10 (IX-27)
4. Место и храм у коме је дете крштено У цркви рибничкој
5. Име детета и пол Драган мушки
6. Име, презиме, занимање, место становања, вероисповест и народност родитеља Владан и Миланка Стефановићи, зем. из Доњ.Рибника и.прав. Срби
7. Је ли дете рођено живо живо
8. Које је дете по рођењу матери (прво, друго) прво
9. Је ли дете брачно или ванбеачно у браку
10. Је ли дете близнак и.т.д. Н-и-ј-е
11. Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Н-и-ј-е
12. Име и презиме свештеника који је дете крстио БораТрнавац
13. Име и презиме, занимање и место становања кума Ивко Аздејковић, зем. из Мрмоша-
14 Страна домовника - анаграфа
П Р И М Е Д Б А