1 Место где је дете рођено Ст.Трстеник
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. децембра 16(3) шеснајестог
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) по подне у 8h
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год децембра 20(7) двадесетог
6 Име детета и пол Даница женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Склопићи Герасим и Вујка, зем. из Ст.Трстеника и. прав.
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: 34г. мајци: 40г треће
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно у Браку
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Јаковљевић Стојан зем. из Ст.Трстеника
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају
16 П Р И М Е Д Б А склопио брак са Палић Милетом из Д.Црнишаве дана 11-XI-1956 год. код месне канцеларије у оџацима Матичар с.р.