1. Година, месец, дан и време рођења 1943 год. јула 28(15) двадесет осмог у 18h
2. Место, општина и срез где је дете рођено Почековина, Почекованчка, Трстенички
3. Година, месец и дан крштења
4. Место и храм у коме је дете крштено
5. Име детета и пол женски
6. Име, презиме, занимање, место становања, вероисповест и народност родитеља Витомир и Душанка Ковачевићи, зем. из Почековине и.прав. Срби
7. Је ли дете рођено живо Живо
8. Које је дете по рођењу матери (прво, друго) Друго о: 19г. м: 19г.
9. Је ли дете брачно или ванбеачно Брачно
10. Је ли дете близнак и.т.д. Н-и-ј-е
11. Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Н-и-ј-е
12. Име и презиме свештеника који је дете крстио Завео / БорТрнавац
13. Име и презиме, занимање и место становања кума
14 Страна домовника - анаграфа
П Р И М Е Д Б А Умрло: 1943 год. јула 30(17) Свештеник / БорТрнавац