1 Место где је дете рођено Почековина
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. августа 23 (10) двадесет трећег
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) пре подне
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год. октобра 4 (21-IX)
6 Име детета и пол Драган мушки
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Симићи Миливоје и Љубица зем. из Почековине и.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: 21г. треће мајци: 22г.
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно Јесте
11 Је ли дете близнак или тројник Јесте
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Пантића Настоса кћи Милана, зем из Г.Црнишаве.
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају
16 П Р И М Е Д Б А умрло: 1937 год. јануара 31 (18) стр. 8 бр. 4 свешт БТрнавац