1 Место где је дете рођено Лопаш
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. јула 8. осмог (25 јуна)
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) пре подне
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год. августа 8 (26 јула)
6 Име детета и пол Емилија женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Ђалићи Драгић и Љубица, зем. из Лопаша и.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: Четврто мајци:
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно Јесте
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Ђурковић Ранко, зем. из Тоболца.
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају
16 П Р И М Е Д Б А умрла: 1937 год. септембра 15 (2) ст 15 Бр.41 свешт БорТрнавац