1 Место где је дете рођено Лопаш
2 Година, месец и дан рођења 1940 год. септембра 3. трећег (21 августа)
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) у 2h
4 Место и храм у коме је дете крштено у - м - р - л - а
5 Година, месец и дан када је дете крштено у - м - р - л - а
6 Име детета и пол женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Батоћанин Милосав и Милка, зем. из Лопаша и.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) Прво о:19г м:20г
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно У браку
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио Завео БорТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају
16 П Р И М Е Д Б А Умрло: 1940 год. 4.IX (22-VIII) Завео: БорТрнавац
1940 - 1940 (0 године)
: Адреса
: Локација
: Град
: Област
: Провинција
: Држава
: Није подешено