1 Текући број 15
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Драгомир мушко
3 Дан, месец, година, место и време рођења Г.Рибник 6. Јула 1916 г. после поноћи
4 Дан, месец и година крштења 16. Јула 1916 г.
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Петар и Дивна Николић, ковач из Г.Рибника
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци седмо оцу 35 мајци 30
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Рисантије Рајевић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Владан Попадић, земљ. из Чукојевца
10 Је ли дете близанац или тројник -
11 Јели дете ванбрачно -
12 ПРИМЕДБА умро у В Бањи на дан 25 марта 1982 год. МКВ ВБања бр 24/82. Матичар с.р. 30.IV-1982 год Почековина