1. ТЕКУЋИ БРОЈ 121
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Бранка женско
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА Двадесетог Октобра 1907 пре подне
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 4. Новембра 1907
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО У Цркви рибничкој
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Ћирко и Милунка Топличани земљор из Ст.Трстеника Срби в. источ православ
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. оцу 25 мајци 25 III
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чеда Н Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Ранђел Јовановић Земљорадник из Тулеша
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК " (Није)
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО " (Није)
12. Примедба