1. ТЕКУЋИ БРОЈ 104
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Стана женско
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА Двадес осмог Септембра 1907 поподне
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 14. Октобра 1907
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО У Цркви рибничкој
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Вучко и Николета Зајићи Земљорад из Почековине Срби в. источно православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. оцу 35г мајци 33 7
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чеда Н Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Стојадин Домишевац из омашнице
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК " (Није)
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО " (Није)
12. Примедба Умрла 18.11.1987. у Горњој Топоници МКУ Горња Топоница број 508/1987. Матичар с.р. 25.11.1987.