1. ТЕКУЋИ БРОЈ 99.
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Милева (женско
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 3. Октобра 1905.г. пре по ноћи
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 20 Октобр 1905г
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО Дито (Дом месног Свештеника)
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Никодин - Станија Николићи земљор. Д.Црнишава - Срби в. источ православ
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. оцу 24г мајци 24 -II-
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чеда Н. Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Милана ћер Милете Николића земљ Д.Црнишава
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК "
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО "
12. Примедба