1 Име детета и пол Драгомир - мушки
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Сретен Антић 21 год. Милана 21 год. Земљорадници из Д.Рибника.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1901 Јула 11
4 У ком се месту дете родило. у Д.Рибнику
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Дању после подне.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. у цркви Рибничкој Св: Архистратигов.
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1901 Јула 22.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј. Николић парох Рибнички.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Милена кћер Војина Мишића Земљорадника из Оџака.
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. Обојици друго.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није
12 Је ли дете ванбрачно. Није
13 Јесу ли деца близнаци. Није
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих.
15 Примедба за све случајеве.
1901 - 
: Адреса
: Локација
: Град
: Област
: Провинција
: Држава
: Није подешено