1 Име детета и пол Гроздана - женски
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Милорад Николић 38 год. Гмитра 36 год. Земљорадници из Почековине.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1901 Јуна 12
4 У ком се месту дете родило. у Почековини.
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Дању пре подне.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. у дому родитеља.
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1901 Јуна 14.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј. Николић. парох Рибнички.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Милена удова пок. Јована Џамића Земљорадника из Почековине.
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. Обојици девето.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није
12 Је ли дете ванбрачно. Није
13 Јесу ли деца близнаци. Није
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. умрло 28 јуна 1901 год Бр. 45.
15 Примедба за све случајеве.