1 Име детета и пол Славко - мушки
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Војин Максимовић 38.год. Спасенија 34 год. Земљорадници из Д Црнишаве.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1901 Маја 7
4 У ком се месту дете родило. у Доњ. Црнишаве
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Ноћу пре поноћи.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. у дому Гвоздена Андрејића Земљорадника из Доње Црнишаве.
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1901 Маја 21
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј. Николић парох Рибнички
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Сара кћер Игњата Џопалића Земљор из Доње Црнишаве.
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. Обојици пето.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није
12 Је ли дете ванбрачно. Није
13 Јесу ли деца близнаци. Није
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. умрло 21. септембра 1901 год. Бр. 60.
15 Примедба за све случајеве.