1. ТЕКУЋИ БРОЈ 84
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Милосија женско
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 22. Септембра 1908 год пре подне у Д.Црнишави
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 12. Октобра 1908
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО Црква рибничка
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Милутин - Савка - Палићи - Николићи - земљорадници из Д.Црнишаце - Срби вере источно православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. оцу 28г мајци 24 Дете II
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чеда Н.Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Милана жена Милете Николића земљорад из Доње Црнишаве
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК Не
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО Не
12. Примедба