1. Текући број 10.
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Милен. мушко.
3. Дан, месец, година, место и време рођења 29. двадесетдеветог јануара 1905.год. пре-подне Доњ.Рибник
4. Дан, месец и година крштења 30. јануара 1905.год.
5. Храм или место где је дете крштено у дому своје матере.
6. Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности. поч. Светозара - Тодора Мирјанићи, земљор. Доњ.Рибник. И.православ. српске.
7. Које је дете по рођењу матери и године њене старости, недостатци. / - 27.г. њој дете четврто
8. Име и презиме свештеника који је дете крстио Павле Н.Големовић, свешт.
9. Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Јулка (жена) Обрена Симића, земљорад. доњ.Рибник.
10. Је ли дете близанац или тројник Дито (Није)
11. Је ли дете ванбрачно "Посмрче".
12. Примедба умрло 9-II Бр.11.