1 Име детета и пол Драгослав - мушки
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Михаило Дрндаровић 28 год. Роксанда 42 год Земљорадници из Г.Рибника
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1901 априла 10
4 У ком се месту дете родило. У Г. Рибнику
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Ноћу после поноћи
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. У Дому родитеља.
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1901 априла 12
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј. Николић свештеник парохије Рибничке.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Марија жена Чедомира Ђонића Земљорадника из г. Рибника.
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. оцу треће матери девето.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није
12 Је ли дете ванбрачно. Није
13 Јесу ли деца близнаци. Није
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. умрло 27 Априла 1901 год Бр. 32.
15 Примедба за све случајеве.