1. Текући број 44.
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Миладија. женско.
3. Дан, месец, година, место и време рођења 25. Јуна. 1903.г. Почековина после-подне
4. Дан, месец и година крштења 29. Јуна 1903.г.
5. Храм или место где је дете крштено у дому надлежног свештеника
6. Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности. Светислав - Станка Зајић, земљорадник из Почековине православне. српске
7. Које је дете по рођењу матери и године њене старости, недостатци. 22.г. - 20.г. обојици прво.
8. Име и презиме свештеника који је дете крстио
9. Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Ђурђија (кћер) пок. Саве Зајића, земљорадник. Почековине.
10. Је ли дете близанац или тројник Није.
11. Је ли дете ванбрачно Није.
12. Примедба нема.