1 текући број 1222 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Женско Стана
3 дан, месец, година, место и време рођења 27 Октобра 1902. год. увече. у Јасиковици.
4 дан, месец и година крштења 4. Новембра. 1902. год.
5 храм или место где је дете крштено дито (у мру Велућу)
6 име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Ђурђе Ибровац и Злата зем из Јасиков.
7 које је дете по реду матери и године њене старости, недостатци четврто двадесет четири (24) Здр.
8 име и презиме свештеника који је дете крстио дито (Мих.Милосављев)
9 име и презиме, занимање и место сталног становања кума Станика жена Владимира Ибровца Зем Јасиковица.
10 је ли дете близанац или тројник није
11 је ли дете ванбрачно није
12 ПРИМЕДБА умро 1902. 24-/XII Бр 62.