1 текући број 1092 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Женско Рада
3 дан, месец, година, место и време рођења 20. Септ. 1902. год. по подне у Камењачи
4 дан, месец и година крштења 18 Октобра 1902. г.
5 храм или место где је дете крштено дито (у мру Велућу)
6 име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Станоје Радовић и Јегда Зем. из Камењаче
7 које је дете по реду матери и године њене старости, недостатци друго двадесет год (20) Здрава
8 име и презиме свештеника који је дете крстио дито (Мих Милосав)
9 име и презиме, занимање и место сталног становања кума Аница жена поч. Петра Радовића Зем. из Камењаче
10 је ли дете близанац или тројник није
11 је ли дете ванбрачно није.
12 ПРИМЕДБА не