1 текући број 107.2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Женско Роксанда
3 дан, месец, година, место и време рођења 29. Септера 1902. год. увече у Бучу
4 дан, месец и година крштења 6 Октобра 1902. год.
5 храм или место где је дете крштено дито (у мру Велућу)
6 име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Милен Левић и Рада зем. из Буча.
7 које је дете по реду матери и године њене старости, недостатци треће двадесет и пет година (25). Здр.
8 име и презиме свештеника који је дете крстио дито (Мих Милосав)
9 име и презиме, занимање и место сталног становања кума Марија жена Милосава Милића Зем. из Лопаша.
10 је ли дете близанац или тројник није
11 је ли дете ванбрачно није
12 ПРИМЕДБА -