1 текући број 472 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Женско Здравка
3 дан, месец, година, место и време рођења 23.Марта 1902.г увече у Јасиковици.
4 дан, месец и година крштења 31. Марта 1902. год
5 храм или место где је дете крштено дито (у мру Велућу)
6 име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Милен Бекрић и Живана Зем. из јасиковице правосл. Срби.
7 које је дете по реду матери и године њене старости, недостатци четврто тридесет и пет год (35) Здрава.
8 име и презиме свештеника који је дете крстио дито (Мих.Милосављ)
9 име и презиме, занимање и место сталног становања кума Рада ћер Стојадина Тодоровића Зем из Јасиковице
10 је ли дете близанац или тројник није
11 је ли дете ванбрачно није
12 ПРИМЕДБА Умрла 03.03.1976.год. у Горњој Омашници. МКУ Горња Омашница, тек.бр. 1/1976.год. 19.10.1968.- матичар с.р.