1 текући број 40.2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ женско
3 дан, месец, година, место и време рођења 16.Марта 1902.год. пре подне у Тоболац.
4 дан, месец и година крштења -
5 храм или место где је дете крштено -
6 име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Вучић Пећић и Гроздана Зем. из тоболаца правосл. Срби.
7 које је дете по реду матери и године њене старости, недостатци шесто тридесет год Здрава.
8 име и презиме свештеника који је дете крстио -
9 име и презиме, занимање и место сталног становања кума умрло некрштено
10 је ли дете близанац или тројник није
11 је ли дете ванбрачно није
12 ПРИМЕДБА -