1 Место где је дете рођено Почековина
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. августа 23 (10) двадесет трећег
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) пре подне
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год. октобра 4 (21 септембра)
6 Име детета и пол Драгиња женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Симићи Миливоје и Љубица зем. из Почековине и.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: 21 г. четврто мајци: 22 г.
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно Јесте
11 Је ли дете близнак или тројник Јесте
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Настоса Пантића жена Илинка, зем из Г.Црнишаве.
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају Брак престао смрћу брачног друга Смиљковић Миладина дана 08.06.1999. год. у Почековини. Мат.књ.умрлих Почековина, тек.бр. 7/1999.- Матичар с.р 05.11.1999.-
16 П Р И М Е Д Б А склопила брак извештај ноо почековина бр. 13/54
- 1999
: Адреса
: Локација
: Град
: Област
: Провинција
: Држава
: Није подешено