1 Име детета и пол Живка женски
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Милен Глиџић 35 год. Здравка 25 год. Земљорадници из Ст.Трстеника
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1901 марта 20
4 У ком се месту дете родило. У Ст. Трстеднику
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Дању после подне.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. У Цркви Рибничкој св: Архистратигов
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1901 Априла 2.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј.Николић свештеник парохије Рибничке.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Никосава кћер поч. Ранђела Глиџића Земљорадника из Ст.Трстеника
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. оцу шесто матери треће.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није
12 Је ли дете ванбрачно. Није
13 Јесу ли деца близнаци. Није
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. -
15 Примедба за све случајеве. -