1 Име детета и пол Радосава - женски.
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Нићифор Склопић 27 год. Сара 25 год. Земљорадници из Ст.Тртсеника.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1901 Септембра 17
4 У ком се месту дете родило. у Ст.Трстенику
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Ноћу пре поноћи
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. у цркви Рибничкој Св. Архистратигов.
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1901 октомбра 7.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј. Николић парох Рибнички.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Милорад син Василија Јаковљевића Земљорадника из Ст.Трстеника.
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. обојици друго.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није
12 Је ли дете ванбрачно. Није
13 Јесу ли деца близнаци. Није
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих.
15 Примедба за све случајеве.