1. Година, месец, дан и време рођења 1948 год. Сепштембра 9. деветог / августа 27 у 21h
2. Место, општина и срез где је дете рођено Ст.Трстеник Трстеник
3. Година, месец и дан крштења 1948 год. октобра 24(11)
4. Место и храм у коме је дете крштено У цркви рибничкој
5. Име детета и пол Момчило мушки
6. Име, презиме, занимање, место становања, вероисповест и народност родитеља Слободан и Радосија Склопићи, зем. из Ст.Трстеника и.прав. Срби
7. Је ли дете рођено живо живо
8. Које је дете по рођењу матери (прво, друго) прво
9. Је ли дете брачно или ванбеачно у браку
10. Је ли дете близнак и.т.д. Н-и-ј-е
11. Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Н-и-ј-е
12. Име и презиме свештеника који је дете крстио БораТрнавац
13. Име и презиме, занимање и место становања кума Драгић Јаковљевић, поткивач из Д.Рибника
14 Страна домовника - анаграфа
П Р И М Е Д Б А