1 Место где је дете рођено Лопаш
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. маја 27(14) двадесет седмог
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) По подне
4 Место и храм у коме је дете крштено у Лопашком богомољишту
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936. год. јуна 4 (22 маја)
6 Име детета и пол Милета мушки
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Ћирићи Радомир и Миросава, зем. из Лопаша и.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: 40 г. седмо мајци: 35 г.
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно јесте
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Ћирић Милорада, кћи Олга, зем. из Лопаша.
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају
16 П Р И М Е Д Б А Умрао 1936 год. августа 7, 25 јула Бр. 31 ст. 6