1 Место где је дете рођено Гор. Рибник
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. децембра 9 - деветог (26.новембра)
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) пре пола ноћи у 10h
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год децембра 19 - деветнајестог / 1937 год јануара 1 - првог
6 Име детета и пол Миљојка женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Терзићи Милен и Косара зем, из Гор.Рибника и. прав.
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу 19г. мајци 19г прво
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно у Браку
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Карића поч. Новице жена Анка, зем. из Оџака
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају
16 П Р И М Е Д Б А Према извештају НОО Стари Град Београд М.Бр, 987 склопила брак са Ненадовић Милисавом и том приликом узела пород. име мужа. Матичар с.р. 28-XI-1958
