1 Место где је дете рођено Лопаш
2 Година, месец и дан рођења 1937 год. Маја 26 (13) двадесет шестог
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) У јутро у 6h
4 Место и храм у коме је дете крштено У цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1937 год. јуни 22 (9)
6 Име детета и пол Драгиња женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Кесегић Никодије и Добринка, зем. из Лопаша И.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: мајци: Четврто
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно у браку
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Белопољац Добрила, кћи Радована, зем. из Почековине
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају
16 П Р И М Е Д Б А Према извештају МК Тоболац бр. 12 склопила брак са Стевановић Животом из Бучја дана 24-XI-1957 год. Матичар с.р. 11-XI-1958год.
