1 Место где је дете рођено Лопаш
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. Јануара 30 Тридесетог = 17
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) По подне
4 Место и храм у коме је дете крштено У цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год. Фебруара Двадесет трећег = 10
6 Име детета и пол Даница женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Јовичићи Милун и Станимирка, зем. из Лопаша и.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: мајци: Четврто
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно у браку
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио Трнавац Борисав
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Ђонић Јован зем. из Г.Рибника
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају
16 П Р И М Е Д Б А Закључила брак у Медвеђи на дан 25.10.1956.год. са Здравић Живорадом из Медвеђе и узела презиме мужа. МКВ. Медвеђа бр. 18/1956 Матичар с.р Почековина 27.12.1995.
