1 Место где је дете рођено Лопаш
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. августа 17 (4) седамнајестог
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) по подне
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год. септембра 13 (31 августа)
6 Име детета и пол Младен мушки
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Кесегићи Милан и Дивна зем. из Лопаша и.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: 28г. пето мајци: 33г.
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно Јесте
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Миљковић Славка кћи Марија, зем. из Јасиковице
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају Склопио брак са Батоћанин Вером из Лопаша дана 8-XI-1960. Мат.књ.венчаних 4/20 Матичар с.р. 12-XI-1960 год.
16 П Р И М Е Д Б А умро у Крушевцу 9-I.1985 МКУ Крушевац 37/85 Матичар с.р. 17 I 85. Почековина