1 Текући број 18
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Миладин мушко женско
3 Дан, месец, година, место и време рођења Д.Црнишава 17. Јула 1916 год. по поноћи
4 Дан, месец и година крштења 6. Августа 1916 г.
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности отац непознат, мати Божидарка, кћи Стојана Ристића, земљ. из Д.Црнишаве
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци прво мајци 21
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Рисантије Рајевић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Анка, уд. Саве Лазаревића свешт. из Г.Рибника
10 Је ли дете близанац или тројник -
11 Јели дете ванбрачно ванбрачно
12 ПРИМЕДБА отац детињи је по исказу матере Добривоје Алексић зем. из Д.Црнишаве