1. ТЕКУЋИ БРОЈ 53
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Тома мушко
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 18 Априла 1911год Пре подне у Ст.Трстенику
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 24. Априла 1911г
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО У Цркви рибничкој
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Софроније Вељковић мати Новка земљорадници из Ст.Трстеника Срби вере источно православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. 27 - 28 3
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чед Н.Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Станија ћер поч. Николе Вељковића земљорадника из ст Трстеника
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК Није
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО Није
12. Примедба