1 Име детета и пол Ката - женски
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Станко Адамац 34 год. Персида 35 год Земљорадници из Д.Рибника
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1901 Априла 15
4 У ком се месту дете родило. у Д. Рибнику
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Дању пре подне.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. у дому родитеља
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1901 Априла 15.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј. Николић свештеник парохије Рибничке.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Радосава кћер пок Петра Милосављевића Земљор. из Д Рибника.
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. Обојици Седмо
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није
12 Је ли дете ванбрачно. Није
13 Јесу ли деца близнаци. Јесте.
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. умрло 28 Априла 1901 год. Бр. 39.
15 Примедба за све случајеве.