1 текући број 69.2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ мушко умрло некрштено
3 дан, месец, година, место и време рођења 2 Maja 1902. год ујутру у Јасиковици
4 дан, месец и година крштења -
5 храм или место где је дете крштено -
6 име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Јовица Недељковић и Стојне Зем из Јасиковице прав. срби
7 које је дете по реду матери и године њене старости, недостатци треће двадесет и пет год (25). Здрав
8 име и презиме свештеника који је дете крстио дито (Мих.Милосављ.)
9 име и презиме, занимање и место сталног становања кума -
10 је ли дете близанац или тројник -
11 је ли дете ванбрачно -
12 ПРИМЕДБА умрло некрштено.