1 Место где је дете рођено Лопаш
2 Година, месец и дан рођења 1937 год. новембра 7 седмог (25-Х)
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) у 7h
4 Место и храм у коме је дете крштено У цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1937 год. новембра 8 (26-Х)
6 Име детета и пол Загорка женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Ћирић Стојан и Бранка, зем. из Лопаша и.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: 27г мајци: 24г Треће
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно у браку
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БорТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Трнавац Загорка, кћи Борисава, свешт. из Г.Рибника
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају Склопила брак са ........ ....... дана 29-XII-1962 год. МКВ. 449/342 и том приликом узела породично име мужа. 9-I-1967 год Матичар с.р.
16 П Р И М Е Д Б А Умрла 21.08.1993.год. у Београду, Општина Савски Венац. Матична књ. умрлих Београд, тек.бр. 5976/93.- 19.10.1993.- Матичар с.р.