1 Текући број 82
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Миливоје, мушко
3 Дан, месец, година, место и време рођења Д.Црнишава 2/15.Октобра 1919г. пре подне
4 Дан, месец и година крштења 13/26.Октобра 1919 год.
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Владислав и Невена Андрић, земљ. из Д.Црнишаве
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци четврто
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Чед. Н.Богдановић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Петројка, кћи Светозара Андрића, земљ. из Д.Црнишаве
10 Је ли дете близанац или тројник Умро 22.12.2000.год. у Доњој Црнишави. Мат.књ. умрлих Доља Црнишава, тек.бр. 4/2000.- Матичар с.р. 27.12.2000.-
11 Јели дете ванбрачно
12 ПРИМЕДБА Држављанин СРС и СФРЈ решењем СУП-а Трстеник 204-224/82 од 10 XII-1982 год. Матичар с.р. 22 XII-1982год Почековина