1 Место где је дете рођено Доњ. Црнишава
2 Година, месец и дан рођења 1937 год. октобра 26(13) двадесет шестог
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) у 20h
4 Место и храм у коме је дете крштено У цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1937 год. новембра 20(7)
6 Име детета и пол Будимирка женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Симоновић Тома и Миона, зем. из Д.Црнишаве и.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: 29г мајци: 27г Четврто
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно у браку
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БорТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Раденковић Миливоје, Зем. из Г.Рибника
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају Склопила брак са Миодраговићем Томиславом из Брезовице дана 25-Х-1956 извештај МК Дубље бр.18/57 30-I-1957 Матичар с.р.
16 П Р И М Е Д Б А Држављанин Р.Србије и СРЈ. решењем Одељења за општу управу и друштвене службе СО Трстеник од 14.11.1997 год Почековина, 17.11.1997 Матичар с.р.
