3 Дан, месец, година, место и време рођења Почековина 7.Фебруара 1919год. пре подне
4 Дан, месец и година крштења 17.Марта 1919 год.
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Милосав и Станица Џамић, земљ. из Почековине
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци друго
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Чед. Н.Богдановић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Олга кћи Васе Џамића, земљ. из Почековине
10 Је ли дете близанац или тројник
11 Јели дете ванбрачно
12 ПРИМЕДБА Према извештају НОО Савски Венац бр. 1602 од 6-XI-1959 год умрла 4-VIII-1954 год. у Београду Матичар с.р. 30-XII-1959 год.