1 Текући број 50
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Јован мушко
3 Дан, месец, година, место и време рођења Д.Рибник 31.Август 1917 у зору
4 Дан, месец и година крштења 2.Септембра 1917
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Душан и Руменка Симић, земљ. из Д.Рибника
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци четврто оцу 29 мајци 32
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Рисантије Рајевић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Стана, жена Станка Николића, земљ. из Д.Рибника
10 Је ли дете близанац или тројник близнац
11 Јели дете ванбрачно -
12 ПРИМЕДБА