1. ТЕКУЋИ БРОЈ 67
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Здравка женско
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 22.Јуна 1911год Пре подне у Д.Рибнику
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 17.Јула 1911г
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО У Цркви рибничкој
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Никодије Цветковић земљорад из Доњег Рибника мати Анка Срби вере источно православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. 42 - 27 6
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чед Н.Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Ружица ћер Милуна Миљојковића земљорадница из Оџака
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК Близнад
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО Није
12. Примедба