1. ТЕКУЋИ БРОЈ 107
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Борика женско
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 11.Новембра 1908 пре по ноћи Д.Црнишава
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 17.Децембра 1908
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО Црква рибничка
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Вуксан и Вукана Џопалићи Земљорад из Доње Црнишаве Срби вере источно православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. оцу 40г мајци 34г
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чед Н.Богдаовић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Рада ћер поч. Саве Симоновића Земљорадника из Д.Црнишаве
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК Не
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО Не
12. Примедба