1. ТЕКУЋИ БРОЈ 90
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Драгиња женско
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА Првога Септембра 1907 пре подне
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 4. Новембра 1907
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО У Цркви рибничкој
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Обрад и Румена Арсићи земљорадници из Почековине Срби в. и. православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. оцу 40 мајци 40
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чеда Н Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Светозар Милосављевић земљорадник из Почековине.
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК " (Није)
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО " (Није)
12. Примедба