1. ТЕКУЋИ БРОЈ 101
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Светислав (мушко)
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 8. Октобра 1905.г. по поноћи
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 16. Октобра 1905г
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО Дому месног Свештеника
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Драгомир - Софија Цветковићи земљ Лопаш - Срби вере источно православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. оцу 24г мајци 21г -III-
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чеда Н. Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Видосава ћер п Станимира Цветковића из Лопаша
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК "
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО "
12. Примедба