1. ТЕКУЋИ БРОЈ 65
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Здравка женско
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 25 Маја 1909 год око подне у Д.Црнишав
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 14 Јуна 1909г
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО У Цркви рибничкој
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Милен Ангелина Вељковићи земљорадници из Д.Црнишаве Срби вере источно православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. оцу 25 мајци 25 Дете III
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чед Н.Богдаовић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Петкана жена Ђурђа Танаксовића зељорадника из Штулца
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК Није
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО Није
12. Примедба