1. Текући број 50.
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Стана. женско.
3. Дан, месец, година, место и време рођења 14. Јула 1903.г. Лопаша. увече
4. Дан, месец и година крштења 31. Јула 1903.г.
5. Храм или место где је дете крштено
6. Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности. Кузман - Цветковић, тежак Лопаша православне српске.
7. Које је дете по рођењу матери и године њене старости, недостатци. 21.г. - 21.г. обојици треће.
8. Име и презиме свештеника који је дете крстио
9. Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Богдана (кћер) Стојана Цветковића, земљорадника Лопаша.
10. Је ли дете близанац или тројник
11. Је ли дете ванбрачно
12. Примедба