1 Текући број 2
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Здравка, женско
3 Дан, месец, година, место и време рођења Д.Рибник 22. Марта 1916 пре подне
4 Дан, месец и година крштења 9. Априла 1916 год.
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Тимотије и Јулка Живковићи, земљ. из Д.Рибника
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци треће оцу 40 мајци 30
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Рисантије Рајевић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Милица Велисава Пантића, зем. из Рибника
10 Је ли дете близанац или тројник -
11 Јели дете ванбрачно -
12 ПРИМЕДБА умрла у Крушевцу на дан 17-V 1982 год. МКУ Крушевац бр. 316/82 Матичар с.р. 25-V-1982 год Почековина