1 Место где је дете рођено Ст.Трстеник
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. јула 16 (3) шеснајестог
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) пре подне
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год. августа 9 (26 јула)
6 Име детета и пол Вера женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Клецићи Борисав и Божица, зем. из Ст.Трстеника и.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: 23г. Четврто мајци: 25г.
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно Јесте
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Ђурковића Милете син Веселин зем. из Оџака
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају Склопила брак са Јаковљевић Милена из старог трстеника дана 30-I-1955 по извештају НОО Стопања бр. 120/55 год. Матичар с.р.
16 П Р И М Е Д Б А Брак престао смрћу брачног друга Јаковљевић Милана, дана 12.12.2001.год. у Трстенику. МКУ Трстеник, тек.бр. 60/2001.- Матичар с.р. 10.01.2002.-