1. Година, месец, дан и време рођења 1948 год. јуна 24(11) двадесет Четвртог у 12h
2. Место, општина и срез где је дете рођено Лопаш, Почековачка, Трстенички
3. Година, месец и дан крштења 1948 год. августа 9 / јула 27.
4. Место и храм у коме је дете крштено У цркви рибничкој
5. Име детета и пол Даница женски
6. Име, презиме, занимање, место становања, вероисповест и народност родитеља Петар и Драгослава Ђалићи, зем. из Лопаша. и.прав. Срби
7. Је ли дете рођено живо Живо
8. Које је дете по рођењу матери (прво, друго)
9. Је ли дете брачно или ванбеачно у браку
10. Је ли дете близнак и.т.д. Н-и-ј-е
11. Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Н-и-ј-е
12. Име и презиме свештеника који је дете крстио БораТрнавац
13. Име и презиме, занимање и место становања кума Гроздана, жена Божидара Ћирића, зем. из Лопаша
14 Страна домовника - анаграфа
П Р И М Е Д Б А